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給与振込口座情報

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普通当座

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●口座番号（必須）

資格確認書発行の有無

健康保険証の新規発行が終了したため、代わりに使用できる「資格確認書」の発行を希望しますか？
※マイナ保険証を持っていない場合は、必ず発行を希望してください。

●資格確認書発行の有無（必須）

全員分の発行希望一部発行希望

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緊急連絡先の提出

本人と長期間ご連絡が取れない場合など緊急時に使用します。それ以外で使用することはありませんのでご安心ください。

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